מאמר 30.06.2016

דיאליזה מוקדמת בחולים עם אי ספיקת כליות חדה? תלוי את מי שואלים

שני מחקרים: ELAIN ו- AKIKI עוסקים בנושאים דומים אך מציגים מסקנות סותרות

אי ספיקת כליות חריפה היא סיבוך שכיח בקרב חולים המאושפזים בטיפול נמרץ, שקשור באופן משמעותי בתחלואה ותמותה מוגברים במהלך האשפוז ואחריו. בעוד דיאליזה היא הטיפול הדפניטיבי לאי ספיקת כליות חריפה, מועד תחילתה בחולים שלא פיתחו סיבוכים מסכני חיים נותר מוקד למחקרים רבים. תוצאות שני מאמרים שעסקו בשאלה זו פורסמו לאחרונה.

מחקר ה-(The Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury (AKIKIי(1), שפורסם ב-New England Journal of Medicine, נערך באופן פרוספקטיבי ב-31 מחלקות לטיפול נמרץ בצרפת. במחקר נכללו 620 חולים, שאושפזו בטיפול נמרץ עם אי ספיקת כליות דרגה 3 ע"פ סיווג KDIGO ונזקקו להנשמה מלאכותית או טיפול ואזואקטיבי. גורמי אי ההכללה העיקריים היו נוכחותן של התוויות חד משמעיות להתחלת דיאליזה. החולים הוקצו אקראית בין זרוע של טיפול מוקדם בדיאליזה, תוך 6 שעות, לזרוע של דחיית הדיאליזה עד להופעה של התוויות לדיאליזה דחופה או לנוכח הפחתה או אי מתן שתן לתקופה של יותר מ-72 שעות. מתוך קבוצת דחיית הטיפול 51% (157 חולים) טופלו לבסוף בדיאליזה. שיעור התמותה בתוך 60 יום מתחילת המעקב לא היה שונה משמעותית בין שתי הקבוצות (טיפול מוקדם – 150 חולים, 48.5%, עם 95% רווח בר סמך 42.6-53.8 ובדחיית הטיפול – 153 חולים, 49.7%, עם 95% רווח בר סמך 43.8-55.0, יחס סיכון 1.03, P=0.79). גם התמותה ביום 28, ימים ללא הנשמה, ימים ללא תמיכת ואזופרסורים, משך השהייה בטיפול נמרץ ובבית חולים והתלות בדיאליזה בימים 28 ו-60 לא היו שונים משמעותית בין שתי הקבוצות. מספר הימים ללא דיאליזה היה משמעותית גבוה יותר בקבוצת דחיית הטיפול (בטיפול המוקדם, 17 ימים, עם 95% רווח בר סמך 2-26 ובקבוצת דחיית הטיפול 19 עם 95% רווח בר סמך 5-29, P<0.001), שיעור הבקטרמיות המשניות לקטטר הדיאליזה היה משמעותית נמוך יותר בקבוצת דחיית הטיפול (בטיפול המוקדם 31 חולים, 10% ובדחיית הטיפול, 16 חולים, 5%, P=0.03). לסיכום, המאמר הציג כי דחיית תחילת הטיפול בדיאליזה חסכה את הצורך בדיאליזה בכ-50% מהחולים ללא הבדלי תמותה וכמעט ללא הבדלים משמעותיים משניים בין שתי הקבוצות.

לעומת הממצאים שהוצגו לעיל, מחקר ה-Early vs late initiation of renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury -ELAINי(2), שפורסם ב-Journal of the American Medical Association, הדגים הבדלים בתוצאות בין טיפול מוקדם לדחיית טיפול בדיאליזה, אם כי הבדלים משמעותיים בשיטות המחקר יכולים להיות ההסבר לשונות זו. זהו מחקר פרוספקטיבי שנערך במרכז אחד בגרמניה. המחקר הכליל חולים שפיתחו אי ספיקת כליות דרגה 2 ע"פ סיווג KDIGO ורמת NGAL >י150 נ"ג\מ"ל על אף ייצוב המודינמי מיטבי, שהיה להם לפחות תנאי אחד שסיווג אותם כחולים חמורים, שכלל, בין היתר, ניקוד SOFA > 1, תלות בואזופרסורים וגם גודש ריאתי עמיד. גורמי אי ההכללה כללו מצבים כמו אי ספיקת כליות כרונית, חולים מושתלי כליה וסינדרום הפטורנאלי. 231 חולים הוקצו אקראית בין קבוצת הטיפול המוקדם שטופלו בדיאליזה תוך 8 שעות וקבוצת דחייה שטופלו בדיאליזה רק לאחר החמרה של אי ספיקת הכליות לדרגה 3 או הופעה של התוויה לדיאליזה דחופה. בקבוצת דחיית הטיפול, 90.8% מהחולים טופלו לבסוף בדיאליזה. דיאליזה מוקדמת הפחיתה משמעותית את התמותה לאחר 90 ימים (בקבוצה המוקדמת מתו 44 חולים, 39.3%, לעומת 65 חולים, 54.7% שמתו בקבוצת דחיית הטיפול, שיעור סיכון של 0.66, עם 95% רווח בר סמך 0.45-0.97, P=0.03). בקבוצת הטיפול המוקדם החולים נזקקו לדיאליזה לזמן קצר יותר (חציון של 9 ימים בטיפול מוקדם לעומת 25 בדחיית טיפול, שיעור סיכון 0.69, P=0.04); הראו שיעור גבוה יותר של התאוששות של התפקוד הכלייתי (60 חולים 53.6%, בקבוצה המוקדמת לעומת 46 חולים, 38.7%, בקבוצת דחיית הטיפול, יחס סיכון 0.55 עם 95% רווח בר סמך 0.32-0.93, P=0.02); נזקקו להנשמה מלאכותית לזמן קצר יותר (חציון של 125.5 שעות לעומת 181 שעות, P=0.002) ושהו פחות בבית החולים (חציון של 33 ימים לעומת 43 ימים, P=0.05). לא נמצאו הבדלים משמעותיים נוספים ובפרט לא היו הבדלים משמעותיים בסיבוכים הקשורים לטיפול בדיאליזה בין שתי הקבוצות. החוקרים הסיקו כי סיווג של אי ספיקת כליות בשילוב עם רמת NGAL בחולים שיוצבו המודינמית באופן מיטבי חוזים היטב את הצורך בתחילת דיאליזה מוקדמת ושהתחלתה משפרת משמעותית את התוצאות בחולים אלה לעומת דחייה עד התפתחותן של התוויות לדיאליזה דחופה.

שני המחקרים מגיעים למסקנות שונות אך, כפי שצוין, לנוכח הבדלים משמעותיים בבחירת החולים ובעיצוב המחקר. החולים במחקר ה-ELAIN הם חולים שתפקודם הכלייתי הדרדר למרות טיפול מיטבי, מה שלא היווה קריטריון במחקר ה-AKIKI. כמו כן, טיפול בדיאליזה הוחל במחקר ה-ELAIN כבר כאשר חולים הדרדרו לאי ספיקת כליות מדרגה 3 (סיווג KDIGO) בעוד דרגה זו הייתה קריטריון הכללה לכשעצמו למחקר ב-AKIKI. דוגמא נוספת היא ההבדלים בטיפול עצמו שהיה שונה בין המרכזים ב-AKIKI אך אחיד ומבוקר יותר ב-ELAIN.

מקור:

  1. N Engl J Med. 2016 May 15.
    Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit.
    Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, Martin-Lefevre L, Pons B, Boulet E, Boyer A, Chevrel G, Lerolle N, Carpentier D, de Prost N, Lautrette A, Bretagnol A, Mayaux J, Nseir S, Megarbane B, Thirion M, Forel JM, Maizel J, Yonis H, Markowicz P, Thiery G, Tubach F, Ricard JD, Dreyfuss D; AKIKI Study Group.

2. JAMA. 2016;315(20):2190-2199. Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury. The ELAIN Randomized Clinical Trial. Alexander Zarbock, MD; John A. Kellum, MD; Christoph Schmidt, MD; Hugo Van Aken, MD; Carola Wempe, PhD; Hermann Pavenstädt, MD; Andreea Boanta, MD; Joachim Gerß, PhD; Melanie Meersch, MD

נושאים קשורים:  מאמר,  מחקרים
מאמרים נוספים שיעניינו אותך
תגובות
 
האחריות הבלעדית לתוכנן של תגובות שיפורסמו על ידי משתמשי האתר, תחול על המפרסם ועליו בלבד. על המגיבים להימנע מלכלול בתגובות תוכן פוגעני או כל תוכן אחר, שיש בו משום פגיעה או הפרת זכויות של גורם כלשהו