אישה בת 41, ללא גורמי סיכון לאירועים פקקתיים, סבלה מכאב עיקש בחזה בצד שמאל. בדיקות הדמיה העידו על תפליט פלאורלי בצד שמאל, אך לאחר טיפול אנטיביוטי הכאב והתפליט עברו לצד ימין של בית החזה. למרות שרמות D-dimer היו תקינות, סריקת CT אנגיוגרפיה של הריאות חשפה תסחיף ריאתי בעורק הריאה הימני.

לתסחיף ריאתי (Pulmonary embolism - PE) מופעים קליניים מורכבים הנעים מהעדר תסמינים לכאב בחזה, גניחת דם (Hemoptysis), איבוד הכרה, הלם או מוות פתאומי. כאב חזה נודד לא דווח כתסמין של PE.

אישה בת 41 הגיעה לבית החולים עקב כאב עיקש בחזה מצד שמאל שנמשך שמונה ימים מסיבה לא ידועה וללא תלונות נוספות. הכאב התחזק בנשימות עמוקות.

המטופלת לא עברה לאחרונה ניתוח ולא היו אירועים של פקקת ורידים עמוקה (deep vein thrombosis - DVT), היא מעולם לא נטלה גלולות למניעת הריון והיא הכחישה צריכת אלכוהול ועישון.

טומוגרפיה ממוחשת (CT) של החזה הראתה opacities קטנים מפוזרים בצורת זכוכית שבורה בחלל שתי הריאות וצל דחוס, מוגדר היטב, בריאה השמאלית. אולטראסאונד של בית החזה אישר כי קיים תפליט פלאורלי בצד שמאל וניתנה אבחנה של דלקת ריאות כפולה ותפליט פלאורלי שמאלי. המטופלת קיבלה אנטיביוטיקה במשך שמונה ימים, אשר הביאה להקלה מסוימת בכאב החזה.

המטופלת הועברה לבית חולים אחר להמשך אבחון וטיפול. בקבלתה, היא היתה עם סימנים חיוניים תקינים וללא ממצאים חריגים בבדיקה גופנית ובבדיקות מעבדה. רמת D-dimer היתה 0.02 מ"ג/ליטר.

בבדיקת אק"ג נצפו שינויים בגל T-ST שהעלו חשד לאוטם בשריר הלב. באולטראסאונד בטן לא נצפו ממצאים חריגים. הרופאים חשדו בדלקת ריאות כפולה ולכן ניתן טיפול אנטיביוטי נוסף.

יומיים אחר כך חלה הקלה בכאב החזה ההתחלתי, אך הופיע כאב חמור יותר, הפעם בצד ימין של בית החזה. בדיקות קליניות נוספות מצאו כי רמת D-dimer עלתה ל-0.08 מ"ג/ליטר וב-CT חזה נראה תפליט פלאורלי חדש בצד ימין.

לאחר דיון של הצוות הרפואי בוצעה CT אנגיוגרפיה של הריאות (computed tomographic pulmonary angiography - CTPA) בה נמצא PE בעורק הריאה הימני ותפליט פלאורלי בכמות קטנה בצד ימין. לא נמצאו ליקויים במילוי ורידי הגפיים התחתונות בשני הצדדים.

המטופלת טופלה לפני ההנחיות לאבחון וטיפול ב-PE וקיבלה זריקה תת-עורית של הפרין במשקל מולקולרי נמוך (low-molecular-weight heparin – LMWH) פעמיים ביום.

חלה הקלה מלאה בכאב החזה לאחר שישה ימים והמטופלת קיבלה אחרי שחרורה מאשפוז טיפול פומי בנוגד הקרישה ריברוקסבן (Rivaroxaban - Xarelto). שלושה חודשים אחר כך, סריקת זילוח ריאות הראתה שיפור מובהק ב-PE בעורק הריאה הימני ובאולטראסאונד לא נמצאו עדויות לתפליט פלאורלי.

PE מגביר את חדירות (permeability) נימי הריאה ולכן מופיע תפליט פלאורלי בכ-19%-61% מהמקרים. למטופלת זו היה PE ותפליט פלאורלי שנדד מצד שמאל לצד ימין לאחר טיפול אנטיביוטי.

מחקרים הראו כי אין קשר בין צד התפליט לצד ה-PE. ייתכן שהיה למטופלת PE קודם שלא אובחן, שגרם לתפליט הראשון ונפתר מעצמו. לפי מחקרים קודמים, תפליטים פלאורליים הקשורים ל-PE מגיעים לגודלם המרבי ביום השלישי וגדילה נוספת של התפליט או הופעת תפליט בצד השני מעידים על הישנות PE.

במקרה זה, רמות D-dimer של המטופלת היו תקינות, אך אין להתבסס על בדיקה זו בלבד לאבחון PE מאחר ולבדיקה זו סגוליות (specificity) נמוכה. רצוי לבצע CTPA כדי לחקור נוכחות אפשרית של PE סמוי בקרב מטופלים עם תפליט פלאורלי בלתי מוסבר ורמות D-dimer תקינות.

במקרה זה, מאחר שלמטופלת לא היו גורמי סיכון ל-PE, ניתן לשקול קרישיות יתר (תרומבופיליה) גנטית. מומלץ לצבע בדיקות גנטיות לקרישיות יתר בקרב מטופלים עם PE ללא היסטוריה רפואית משמעותית או גורמי סיכון.

מקור: 

Medicine (Baltimore). 2018 Jun;97(22):e10944. doi: 10.1097/MD.0000000000010944. Pulmonary embolism presenting with itinerant chest pain and migratory pleural effusion: A casereport.

 

 

 

נושאים קשורים:  מחקרים,  תסחיף ריאתי,  כאב חזה,  כאב חזה נודד,  תפליט פלאורלי,  די-דימר,  D-DIMER,  עורק הריאה הימני,  הפרין במשקל מולקולרי נמוך,  ריברוקסבן,  קסרלטו,  CT אנגיוגרפיה של הריאות,  CTPA,  תרומבופיליה,  קרישיות יתר